Czym jest hemofilia
Hemofilia to genetyczna choroba krwi zaliczana do grupy osoczowych skaz krwotocznych. Istotą choroby jest wrodzony brak lub niedobór czynników krzepnięcia krwi. Jeśli naczynie krwionośne (żyła, tętnica, kapilara) zostanie uszkodzone u zdrowej osoby, elementy krwi, płytki (trombocyty) oraz czynniki krzepnięcia, tworzą skrzep i zapobiegają przedłużonemu krwawieniu. U osób z hemofilią ze względu na brak lub niedobór czynników krzepnięcia tworzenie się skrzepu jest utrudnione, dlatego dochodzi do wydłużenia czasu krwawienia (zewnętrznego, np. z nosa, lub wewnętrznego, np. do stawów).
W zależności, jakiego czynnika brakuje, wyróżnia się hemofilię A (niedobór czynnika VIII), hemofilię B (niedobór czynnika IX) lub hemofilię C (niedobór czynnika XI).
Hemofilia jest chorobą genetyczną, dziedziczoną recesywnie i związaną z płcią. Geny, których dotyczy mutacja, związane są z chromosomem X. Oznacza to, że chorują tylko mężczyźni, kobiety zaś są bezobjawowymi nosicielkami. W przypadku hemofilii C dziedziczenie jest inne, chorują zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Jest to jednak bardzo rzadki rodzaj hemofilii.
W 2/3 przypadków hemofilii występuje typowy wywiad rodzinny. Pozostała 1/3 to sporadyczne zachorowania z powodu nowej mutacji u osoby bez obciążeń rodzinnych.
Hemofilia A występuje w Polsce z częstością 7/100 tys. osób i jest najczęstszym typem hemofilii. Hemofilia B występuje tylko u 1/100 tys. osób, a hemofilia C dużo rzadziej.
Wyróżnia się 3 stopnie ciężkości hemofilii w zależności od stężenia czynników krzepnięcia:
- hemofilia łagodna, w której stężenie czynnika VIII lub IX wynosi powyżej 5% normy
- hemofilia umiarkowana, w której stężenie czynnika VIII lub IX wynosi 1–5% normy
- hemofilia ciężka (stanowi około 50% przypadków hemofilii), w której stężenie czynnika VIII lub IX jest mniejsze niż 1%.
Hemofilia A oraz B mają podobny obraz kliniczny. Nasilenie objawów zależy od stopnia niedoboru czynnika krzepnięcia. Pierwsze objawy mogą pojawiać się od najwcześniejszego dzieciństwa, ale zazwyczaj występują po raz pierwszy między 1. a 2. rokiem życia.
Objawy hemofilii
Głównym objawem hemofilii jest krwawienie. Może ono pojawić się w każdym miejscu ciała, może być widoczne (zewnętrzne) lub niewidoczne (wewnętrzne, do jam ciała). Krwawienie u chorych na hemofilię może wystąpić po urazie (w hemofilii umiarkowanej lub łagodnej) albo bez istotnej przyczyny – samoistne (najczęściej w hemofilii ciężkiej). Zazwyczaj krwawienia są zlokalizowane w stawach i mięśniach. Chory na hemofilię, u którego wystąpiło krwawienie do stawu, może odczuwać ból, ciepło i mrowienie zajętego stawu, widoczny też jest obrzęk stawu, a sam staw ma ograniczoną ruchomość. Najczęściej występują krwawienia do dużych stawów (kolanowych, łokciowych, skokowych). W wyniku częstych krwawień dostawowych dochodzi do ich uszkodzenia, usztywnienia a nawet unieruchomienia. Taki proces nazywany jest artropatią hemofilową.
Krwawienia domięśniowe charakteryzuje ból, obrzęk, ocieplenie i usztywnienie mięśni. Jeśli krwawienie jest głębokie, może dojść do ucisku na nerwy lub tętnice, co powoduje mrowienie i drętwienie. W wyniku częstych krwawień domięśniowych może dojść do utraty ruchomości w obrębie danego mięśnia, utraty czucia oraz paraliżu mięśnia. Najczęściej wylewy obserwuje się w obrębie kończyn dolnych (łydki, uda oraz mięśnia dwugłowego). Wylew krwi może objąć mięsień biodrowo-lędźwiowy po prawej stronie, co mylnie sugeruje zapalenie wyrostka robaczkowego.
Zarówno krwawienia dostawowe, jak i domięśniowe mogą być przyczyną ciężkiej niepełnosprawności ruchowej.
Do groźnych krwawień zalicza się krwawienie wewnątrzczaszkowe, które stanowi główną przyczynę zgonów u chorych na hemofilię. Groźne jest również krwawienie do tylnej ściany gardła i dna jamy ustnej, ponieważ może utrudniać oddychanie.
Inne krwawienia, które często występują w przebiegu hemofilii, to wylewy podskórne (siniaki), krwawienia z nosa, krwawienia z przewodu pokarmowego (najczęściej z wrzodów żołądka i dwunastnicy) oraz krwiomocz.
Diagnoza hemofilii
Lekarz przeprowadza dokładny wywiad rodzinny w kierunku hemofilii, w tym szczególnie u matki chorego. Może zlecić badania przesiewowe: morfologia krwi obwodowej z liczbą płytek krwi, czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). W razie stwierdzenie nieprawidłowych wyników mogących wskazywać na hemofilię, lekarz kieruje pacjenta do hematologa w celu wykonania badań specjalistycznych, które obejmują aktywność czynnika VIII, IX i XI, a także badania genetyczne.
Podstawą rozpoznania hemofilii A, B lub C jest stwierdzenie zmniejszonej aktywności odpowiedzialnego za jej wystąpienie czynnika krzepnięcia. Badania genetyczne pozwalają na ujawnienie stanu nosicielstwa hemofilii.
Nie ma leczenia przyczynowego hemofilii. Można stosować tylko leczenie objawowe, polegające na substytucji brakujących czynników krzepnięcia.
Chorzy na hemofilię nie mogą przyjmować niektórych leków, np. kwasu acetylosalicylowego, indometacyny, fenylobutazonu oraz innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które hamują czynność płytek (mają działanie przeciwzakrzepowe).
Głównym powikłaniem w przebiegu hemofilii jest artropatia hemofilowa. Oprócz tego mogą wystąpić powikłania samego leczenia choroby. Należą do nich: reakcje alergiczne, zaburzenia immunologiczne, wystąpienie przeciwciał przeciwko podawanym czynnikom krzepnięcia, zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B lub C, a także zakażenie HIV.
Leczenie hemofilii
Dużym problemem w terapii czynnikami krzepnięcia jest powstawanie tzw. inhibitorów czynników krzepnięcia, czyli przeciwciał przeciwko czynnikowi VIII (dotyczy 15–30% chorych na ciężką hemofilię A) oraz przeciwko czynnikowi IX (dużo rzadziej, dotyczy mniej niż 5% chorych na ciężką hemofilię B). Organizm ludzki wytwarza inhibitory (przeciwciała, białka) przeciwko podawanemu czynnikowi krzepnięcia. Uznaje go za „obcy” i próbuje zniszczyć. Przeciwciała neutralizują działanie podanego czynnika, przez co leczenie krwawień jest mniej skuteczne lub zupełnie nieefektywne. Obecność inhibitora czynnika krzepnięcia należy podejrzewać w przypadku, kiedy pomimo podawania czynników krzepnięcia – krwawienie nie ustępuje. Trzeba wtedy pobrać krew do badania na obecność inhibitorów.
W zależności od sytuacji (przygotowanie doraźne do operacji, profilaktyka długoterminowa) oraz od stężenia inhibitorów czynników krzepnięcia można wówczas stosować większą dawkę koncentratu czynnika, koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny lub rekombinowany czynnik VIIa. Leczenie takie jest stosunkowo drogie, przez co jego dostępność jest nadal ograniczona.
‼️Nie ma możliwości całkowitego wyleczenia hemofilii. Można tylko kontrolować jej przebieg i zapobiegać powikłaniom. Prawidłowo prowadzone leczenie profilaktyczne odpowiednim czynnikiem krzepnięcia pozwala na uniknięcie lub minimalizację powikłań hemofilii, a w szczególności artropatii hemofilowej i poważnych krwawień.
